姓 名

性别

出 生 年 月

学 历

入党年月

参加工作时间

工作单位及职务或专业技术职称

出境事由

去何国（地区）

党意

支

部见

（公章）    年     月     日   

党审

委批

（公章）     年     月    日    

备

注