上海市教育发展基金会“源恺励志奖”奖学金申报表
学校：徐汇区田林第一小
姓  名 查佳琪 性别 女 民族 汉 出生日期 2006．12．01
年   级 一 班  级 2
联系地址 柳州路620号 联系电话 64957849
家庭地址 石龙路337弄4号101室 邮编 200032
学习、获奖及社会公益活动情况     该生在校学习认真、努力，成绩优异，是同学的好榜样，老师的好助手。课余时间，她常常帮助有困难的同学，并积极参与学校的各项活动，都有出色表现。
学校评审意见 
签章：                            年  月  日
各区教育部门评审意见 
签章：                            年  月  日

市评审办公室意见 

签章：                              年  月  日
注：本表一式二份，区教育局基金会、学校各保存一份。